李玲 北京航天总医院中医科 主任医师

摘要：苓桂柴胡汤出自《四圣心源 · 妇人解》，治疗肝木不达之骨蒸，骨蒸为水寒土湿，肝木不升温气下郁，陷于肾水所致。苓桂柴胡汤治以燥土暖水，升达木气，热退风清。体现黄元御学术思想重视阳气与脾土，崇尚气化，扶阳抑阴的核心学术思想，应用于临床治疗证属水寒土湿、肝郁不升患者，常获良效。

关键词： 黄元御；苓桂柴胡汤；骨蒸；更年期综合症

  一、更年期综合症概述

更年期综合征，现代医学也称围绝经期综合征，是指女性在绝经期前后出现由于性激素波动或减少所致一系列躯体及精神心理症状的一组症候群。

 祖国医学认为更年期综合征潮热属于“绝经前后诸证”、“脏躁”等范畴。 本病病机多认为以肾虚为主，常包括肾阴虚、肾阳虚及肾阴阳两虚。阴虚生内热，阴虚即血虚不能维阳而潮热有时；阳虚生外热，阳盛乃邪盛留连经络而发热。        

二、祖师黄元御学术思想简介

祖师黄元御，讳元御，字坤载，号研农，别号玉楸子，推崇黄帝、岐伯、秦越人、张仲景为医中四圣，是尊经派代表人物，祖师专注于岐黄之术，撰写《四圣心源》《素灵微蕴》等医书十余种，是清代著名的医学家，被誉为一代医宗。  他的主要学术思想如下：

1、重视中气，中气为升降枢纽理论。

黄元御在继承《内经》、《伤寒论》的基础上，发展了“中气”的理论。

   《四圣心源·天人解》“气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。升者为阳，降者为阴。”他认为在清浊之间，是谓中气，中气是阴阳升降之枢轴。

土为四维之中气；中气旺，脾以阴土而含阳气，脾阳左升则肾肝亦升，故水木不郁；胃以阳土而胎阴气，胃阴右降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。

     黄元御对中气的认识是非常系统的，所阐释的“中气”，位于阴阳之交，即在戊己两土之间，是气机升降之枢轴。    

    2、重视阳气，中气扶阳理论

    祖师黄元御：人之大凡，阳盛则壮，阴盛则老，及其死也，神魂去而精魄存，气虽亡而质仍在也，于此可悟阴阳之贵贱矣（贵阳贱阴）。人身立命，全赖阳气：阳盛则壮，阴盛则病。病于阴虚者，千百之一，病于阳虚者，尽人皆是。

3、创立以重阳、调中为特色的辨证论治体系

     祖师黄元御论述疾病病机多属阳衰、水寒、土湿、木郁。

     治则：泻水补火，扶阳抑阴：水盛则土湿，泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，祛病延年之法  。

三、苓桂柴胡汤溯源

苓桂柴胡汤出自《四圣心源 · 妇人解》：

骨蒸者缘于水寒土湿，肝木之不达。肝木郁而不达，陷于肾水则生下热，而肾主骨生髓，故出现骨蒸夜热。  

治疗：燥土（脾)暖水(肾)，升达肝木，肝木条达，热退风清，骨蒸自愈。

创苓桂柴胡汤以培土泻湿、升达木气以退骨蒸

组成：茯苓  甘草  丹皮  桂枝  芍药  柴胡  半夏  

加减：

热蒸不减，加生地、黄芩。蒸退即用干姜、附子，以温水土。

四、苓桂柴胡汤方药解

茯苓：利水燥土，泻水而去湿；甘草：培脾土，补中气。茯苓与甘草相配可培中土，祛土湿，补中气；

桂枝：舒达肝木，温散发舒；芍药：清肝风，泻胆热，散胸胁之痞热；桂枝与白芍：疏达肝木，使阴血得阳而荣华和畅,同时桂枝助脾阳左升,使中气轮转以扶阳；

柴胡：清胆经郁火，泻心中烦热，退血室郁热；牡丹皮：疏达木郁而清风，行瘀血而泻热；柴胡、芍药、牡丹皮共用以清肝胆郁热、退骨蒸。

半夏：下冲逆，降浊阴，善调反胃。在方中降胃逆去土湿，以助中气轮转；

临床加减，据主症而善用对药：

黄芩与地黄：黄芩清相火，泻胆火，除痞热，退郁蒸；地黄：凉血滋肝，清风润木；两药相配可增强退热之功；

干姜与附子：干姜燥湿温中，暖脾胃，降冲逆；附子： 暖肾水燥脾土，泻湿除寒，温脾暖肾。两药合用温补脾土肾水。

五、病案举例

患者 李某某 女54岁 2023年9月4日初诊：睡前燥热出汗，易急躁、焦虑，已停经9个月。面部色斑增多，饮食可，睡眠欠安，大便正常。舌尖边红苔白舌下瘀，脉沉。

西医诊断：更年期综合症

中医诊断：绝经前后诸证

中医辩证：水寒土湿，肝郁不升，

处方：苓桂柴胡汤加味： 茯苓10克，桂枝9克，柴胡10克，甘草6克， 炒白芍10克 ，赤芍15克，半夏9克 ，龙骨30克，牡蛎30克，远志10克 ，鳖甲12克 先煎。7付水煎服 日1剂 分2次饭后温服。

二诊：2023年9月10日复诊：药后燥热汗出稍减轻，仍易急躁、焦虑，睡眠时好时坏，饮食可，舌边红苔白，脉沉。上方黄芩9克，地黄20克，14付水煎服。

三诊:  2023年9月24日复诊：服上药后情绪、睡眠改善，燥热减轻，舌淡苔白微腻，上方去黄芩、赤芍，加黑顺片6克、干姜3克。7付水煎服。蒸退即用干姜、附子，以温水土善后。

体会：既往临床治疗更年期综合症骨蒸潮热者，多采用滋阴降火的治法，虽也能改善临床症状，但治标不治本，停药后易反复。通过认真研读祖师学术著作，特别是《四圣心源》，学习体悟祖师学术思想，重视中气，培土燥湿，蒸热退后温补脾肾，即温水土，标本同治。

参考文献

1、黄元御.四圣心源[M]北京：中国中医药出版社，2022

2、任启松等编校 黄元御[M]黄元御著作十三种 北京：中国中医药出版社，2012

3、潘桂娟主编，林晓峰编著[M]中医历代名家学术研究丛书·黄元御 北京：中国中医药出版社，2017