王某，女，65岁。于2025年5月28日就诊。病人40年前受凉出现头痛，多于头晕10余分钟后出现剧烈头痛，此后受凉或进食凉物诱发，进食苹果、西瓜，吹空调等均能诱发。15年前开始出现上症加重。平素各种受凉则发作。发病时伴恶心呕吐。纳食尚可，寐欠安，二便调。2年前诊断为腔隙性脑梗死。平素服脑心安，脑心通等治疗。诊之舌淡红，苔白，脉弦滑。中医诊断：头痛、脾肾阳虚；西医诊断：先兆性偏头痛、冠心病、腔隙性脑梗死。治予燥土暖水、温补脾肾为法，天魂汤合金铃子散加减，处方如下：

人参片10克^（先煎）、  制附子10克^（先煎）、  肉桂10克、   炙甘草10克、

茯苓20克、       巴戟天10克、      肉苁蓉10克、 干姜10克、

天麻10克、       川楝子10克、      延胡索10克、 陈皮3克。

5剂，日1剂，水煎服。

二诊，6月4日复诊，服药后头痛减轻。服药到第3天出现胃热，汗出，便秘。补述近1年两胁胀痛，受凉后加重，服药1天后两胁胀痛基本消失，目前仅偶有胀感。昨日吃西红柿后又有些头痛头晕等症状。舌脉如前。服前药后出现胃热，汗出，便秘等燥热之象，前方减人参、制附子、干姜、肉桂用量，加相对温和之三仙汤以加强补肾阳祛寒湿之力，处方如下：

人参片3克^（先煎）、  制附子6克^（先煎）、  肉桂6克、    炙甘草10克、

茯苓20克、      巴戟天10克、     肉苁蓉10克、 干姜3克、

天麻10克、      川楝子6克、      延胡索10克、 陈皮3克、

当归20克、      白芍20克、       仙茅10克、   淫羊藿10克、

仙鹤草10克。

三诊，6月24日复诊，服药后头痛明显减轻，自诉偶服樱桃、鸭蛋、鱼等凉性食物会有一丝丝疼痛，下肢冷凉明显减轻，吹空调未再诱发头痛。其他情况亦未再诱发头痛。偶有头晕。补述既往长期入睡困难，现服药后睡眠明显好转，醒了也能继续入睡。效不更方，加减继服7剂以巩固疗效。

四诊，10月28日复诊，病人诉近3月头晕、头痛未再发作，近期因天气转凉，昨日吃苹果后再次出现轻微头痛、腰腿凉，尿频。遂来复诊。纳可，寐差，二便可。诊之舌淡，苔薄白，脉沉滑(较前有力)。继予天魂汤加减以扶助脾肾之阳，祛表里上下之寒，处方如下：

人参片6克^（先煎）、  制附子10克^（先煎）、 肉桂20克、   炙甘草10克、

茯苓20克、      巴戟天10克、     肉苁蓉10克、 干姜10克、

川椒6克、       天麻10克、       当归20克、   防风10克、     

7剂，日一剂，早晚分服。嘱多穿衣物，避免风寒。

按：《四圣心源·劳伤解》之阳虚篇云：“火为阳，而阳升于肝脾，脾陷而肝木不生，温气颓败，则阳无生化之原。脾陷之根，因于土湿，土湿之由，原于水寒”。本病人沉寒痼冷四十余年，水寒土湿，脾肾阳虚，故见受凉则头痛。土湿木郁而胁肋胀痛。黄氏又云：脾以阴体而抱阳魂，旺则血生而神化。以血藏于肝而实生于脾，肝血温升而化阳神，即脾土之左旋而变化者也。是宜升肝脾以助生长，不止徒温肾气也。本病人阳虚为本，涉及脾肾，故以天魂汤加减治疗。天魂汤由黄芽汤加附子、桂枝组成，重在助左旋之土气，兼顾温肾补火，使阳气由左路缓缓升达为肝木，目的是从中焦脾土以升阳气来补阳，而非纯以热药补阳之法，亦不同于金匮肾气丸之阴中求阳法^[5]。本案以人参、干姜、附子崇阳扶火，共为君药。并臣以甘草、茯苓培土泻湿；巴戟天、肉苁蓉，助君药暖水扶阳、温补脾肾；肉桂、当归、白芍达木升阳、温养肝血；天麻、延胡索平肝理气、熄风止痛。佐川楝子、陈皮以理气疏肝健脾和胃；仙茅、淫羊藿、仙鹤草以暖水荣木、温补肝肾。全方以崇阳补火为主，兼顾温补脾肾、培土泻水、理气止痛。重视先后天之阳以治疗土湿之本，兼理气止痛以治疾病之标，标本兼治，故疗效显著。