从一气周流理论探析结直肠癌的病机与治疗

Analysis of the pathogenesis and treatment of Colorectal cancer based on the “one qi circulation”

王治英1，许玲1，姚嘉麟1，宋佳俊1，李芸2，付淑娟2， 龚亚斌1，钟薏 2*

^1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海市虹口区甘河路110号，200437；^2.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院

[摘要] 基于黄元御一气周流理论，认为肠癌的核心病机为己土素虚，戊土右降不足，糟粕积聚于庚金，浊邪不得排，日久形成湿热瘀毒等病理产物，聚于肠中，酿生癌毒，最终形成肠癌。治疗应以恢复中气斡旋为本，以黄芽汤为治疗基础方，以复气机升降之轮为基，以下气汤升降同调，并根据阴阳偏衰，偏于脾肾阳虚治以天魂汤，助木火生长之政，偏于肝肾阴虚者治以地魄汤，复金水收藏之政，共同促使一气运行周畅，以期为肠癌的中医药治疗提供思路。

[关键词] 肠癌；一气周流; 黄元御; 四圣心源；黄芽汤

基金项目： 上海市2022年度“科技创新行动计划”医学创新研究专项项目（22Y31920104）；上海市虹口区卫生健康委员会第二轮“国医强优”三年行动计划（2022-2024年）建设项目（HKGYQYXM-2022-10）；山东省乡村振兴基金会张秀兰慈善基金

结直肠癌是一种发生在结肠或直肠上皮的恶性肿瘤，2024年国家癌症中心发布的全国癌症报告显示，2020年中国结直肠癌的新发病数和死亡数分别为56万和29万[1]，在男性中的发病率位居所有癌种第二。然而其发病机制尚未完全阐明。现代医学对于结直肠癌的治疗方式主要包括手术治疗、内镜下治疗、化学治疗、靶向治疗和免疫治疗等[2],虽然能在一定程度上控制疾病，但难以根治。结直肠癌的临床症状散见于中医学“肠风”“肠蕈”“脏毒”“锁肛痔”的记载。现代中医在治疗结直肠癌方面，可改善其伴随症状（包括便秘、腹泻、腹痛、便血等），提高了患者的生存质量[3]；且中药与放化疗相结合治疗肠癌能够增强疗效、减轻副作用，从而降低复发转移的风险并延长生存期[4-6]；联合分子靶向药物治疗也有助于提高治疗效果和改善症状[7]。黄元御于《四圣心源》中提出“一气周流”理论，认为“土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳。阳升于左，则为肝，升于上，则为心。戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水。是人之五行也”。大肠为六腑之一，主传化糟粕，六腑以通为用、以降为顺，大肠功能的正常全赖一气周流通畅。本文基于健中土、以运四维的一气周流、升降有序的理论，探讨结直肠癌的发病机制，并以一气周流思想阐释黄芽汤、下气汤、天魂汤、地魄汤治疗结直肠癌的理论，以期为结直肠癌的临床诊治提供借鉴。 

1 从一气周流视角下分析结直肠癌的症候表现

肠癌的临床症状主要表现为排便习惯与大便性状改变：腹泻与便秘交替，粪便带血、黏液或便血；常有持续性腹部不适、里急后重、腹部隐痛、腹部或直肠触及包块；原因不明的消瘦乏力、贫血等症状。

中土不足，肺气收敛清降不足，化寒生肾水无能，肾气虚衰而病阳虚，加之癌毒消耗人体元阳，导致肾阳不能温煦脾阳，则出现泻泄；又因肾水寒于下，下焦虚寒，肠道中阳气不足，气滞转圜不畅，气血津液代谢失衡，致使痰浊、瘀血等阴寒静敛之物留着于肠腑，加之瘤体本身阻滞，肠道腑气不通，糟粕痰浊不能下行，则出现便秘。泻泄便秘交替出现乃肠癌初期典型之症。加之脾失健运，内生湿浊，湿热之邪，搏结于肠，与癌毒一起伤络而腐肠，化为脓血，己土素虚，戊土不足，不能斡旋、升提肝木，肝木下陷，陷于大肠庚金之中，攻冲大肠庚金，故现里急后重[8]。

对于肠癌术后的患者，不论是经腹腔肠癌根治术、腹会阴联合直肠癌根治术，还是人工造瘘等手术，虽然有形癌毒已祛，无形癌毒仍存，疾病之本未易，金刃之术祛除肠癌病之标的同时，中土亦为大伤，脾气尤为大败，升提肝木无力，肝木制约庚金无力，故常见排便次数增多，又因脾气虚则不能摄血，故现便血。

肠癌久病，脾肾亏虚，先后天不足，癌毒肆虐；脾主运化水湿，为生痰之源，脾气虚则无以运水，生成痰湿，湿性黏滞，壅滞中气；肝主藏血，主疏泄，中气滞则木郁，肝气不能行血则血瘀，肝体阴而用阳，气郁日久生热；肺主宣发肃降，为水之上源，中气滞影响及肺，肺气宣降失职则水液代谢不利，痰湿内生，湿性趋下，湿夹热瘀痰一同下注，则表现为腹部肿块；若肠癌发生于位置较低的直肠，则直肠指诊就可触及包块。包块阻滞气血，气血运行不畅，不通则痛；加之癌毒侵及肠壁全层和邻近脏器，故见持续性腹部隐痛。 四肢秉气于脾胃，脾主肌肉，中焦土虚，脾胃为气血生化之源，气血生成不足，加之癌毒消耗人体气血，故现消瘦、乏力甚至贫血。

2 基于一气周流理论探讨结直肠癌的病机

2.1 戊土虚弱，糟粕不排乃肠癌发生之本

平人己土足，戊土充，则浊阴得降，清阳得升，一气周流通畅，气血生化之源充，中气旺，气血精神足，所以无病。肠癌患者，己土素虚，加之戊土弱，右转无力，胃不降浊，糟粕壅聚，浊邪内盛，郁而化热，湿热蕴毒下注，浸淫肠道，再加之戊土不降，脾气升清受阻，脾主运化水湿，水液代谢失常，生成内湿，湿性阻滞，日久化热，湿热相搏，影响乙木疏发，肝木喜调达而恶抑郁，木气阻滞，气郁日久而生热，又因肝气不能推动血行，气滞而生瘀血，湿热之邪，下注于庚金。大肠庚金主传导糟粕，湿热与糟粕相互搏结，阻滞肠道气血运行；戊土虚弱，右降不足，糟粕不排，气滞血瘀，蕴结日久形成癌毒，最后导致肠癌的产生[9] 。

2.2 木气不升，金气不降乃结直肠癌发展之要

《临证指南医案》言：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜”，肝肺升降失常日久，引发痰、气滞、血瘀等病理产物积聚成瘤，黄元御在肝肺气机升降理论中亦有类似见解。肝为左路升发之轴，肝气左升，肺气右降，以助人体一身之气循环协调。中气虚则左路升发无权，枢轴不利，左升不及，则肝木郁陷，肝气日久郁而化热，肝为血海，主藏血，肝气不疏，无力推动血行，气不行血，则化生瘀血。

肺为右路肃降之道，又与大肠互为表里，右路肃降失衡，肺降不足，则大肠失传导，肺主一身之气，为水之上源，大肠主津，为传导之官。肺气不足，既无力助大肠传导糟粕；又会因通调水道失常影响大肠主津的功能。若肺气虚弱，宣发肃降失常，水道失于通条，加之癌毒滞于庚金，大肠主津的生理功能失常，则清浊不分，糟粕交结，混杂而下，形成泻泄；若肺气虚弱，肺气无力推动大肠传导糟粕下行，则糟粕聚于肠腑之中，加之肠道中癌毒包块的形成，加重了排便困难。

手阳明大肠经，为多气多血之经，加之癌毒有体阴而用阳[10]之性，癌毒随气血播散全身。肠癌晚期，中气虚衰，癌毒猖獗，播散全身，木气不升，金气不降，癌毒瘀滞；浊阴癌毒，滞于肝木，肝者体阴而用阳，木气不升，痰瘀癌毒结聚于肝，则形成肝转移；滞于辛金，肺气不降，则形成肺转移。

3 运用一气周流理论辨证论治结直肠癌

3.1益气健脾、健胃通腑是结直肠癌治疗之基础 

《四圣心源》黄芽汤，由人参、干姜、甘草、茯苓组成，是健运中土，培土泄水基础方 ，“黄芽”一词源自《周易参同契》中的“阴阳之始，玄含黄芽”，蕴充满生机之意。脾主升清，胃主降浊，若中焦失健运，水湿中阻，气机升降逆乱，清阳下陷，浊阴上逆，则百病由生，当治中以培升降之用，燥土而拨转运之机。四药固中土脾胃之气，以助机体阴阳升降、脏腑运动扶脾升，助胃降，戊土降，则辛金亦降；己土升，则乙木亦升，以复一气周流转运之能。戊土弱，己土虚，是肠癌生成的前提，不论是在早期肠癌术后，抑或是晚期肠癌患者，治疗应始终秉持益气健运中焦脾胃的理念。

3.2升降同调、肝肺并治是结直肠癌治疗之核心

脾胃是气机升降的枢纽，肺肝则是气机升降的转轮，心肾是气机升降的根本[11]。下气汤原黄元御为“气滞在胸膈右肋者”而设，由茯苓、甘草、芍药、陈皮、杏仁、贝母、五味子、半夏组成。下气汤方中半夏辛平，治在胃，和胃降逆，以助其降；茯苓平，治在脾，利水燥土，泻饮消痞，以助脾气升；甘草和中，治在脾胃，合半夏以辛甘化阳，合芍药酸甘化阴。三药共助中土，调理气机升降之枢。杏仁甘苦温，入气分，而降冲逆；杭白芍，入血分，疏肝升陷，二药共调气血，复气机升降之轮。陈皮降逆气；贝母清金泄肺，降浊消痰；五味子，益肾气，敛精气。诸药相合共运脾胃，助戊土降浊阴，去辛金之上壅，复己土升清阳，理乙木下陷，以复左升右降之常，使胃善纳，脾善磨，肝不郁，肺不滞，一气周流通流畅。在肠癌的发生发展过程中，气的升降斡旋障碍贯穿始终。因此下气汤在肠癌中的运用不仅可以助气血生化之源，还可以复气的升降之常[12]。尤其是对于肠癌术后患者，其一气周流之常，为金刃之邪所扰，复气机升降，滋气血生化乃肠癌术后之要。

3.3 补火益水是晚期结直肠癌治疗之要

人之阳气生于水而长于火，故肠癌晚期，多脾肾阳虚之证。脾陷土湿不运，肝木郁而不生，火失生长之政，火不暖水，故肾阳虚。天魂汤由黄芽汤加桂枝附子而成。桂枝温散发舒，性与肝合，得之脏气条达；附子暖水燥土，补垂绝之火种，续将断之阳根。诸药相合，使脾阳得升，肝木得疏，肾水得暖，寒邪得祛，一气周流得以恢复。

人之阴液生于火而成于水，故结直肠癌晚期，土湿木郁，木火失生长之政，阴根受损，阴液无以滋生，金水失收藏之政，见肝肾阴虚之证。再则胃以阳体而含阴魄，旺则气化而阴生。结直肠癌晚期的病人，胃气衰败，阴生受阻，金收水藏无能，故现阴虚。方用地魄汤，方中麦冬，降心火而安悸；芍药，入肝家而清风；二药双清君相之火。半夏降，肺胃之冲逆；五味子，收庚金而住泄，善收脱陷。玄参清金而益水，牡蛎敛神而藏精又可软坚散结。

在肠癌的辨证施中，应根据患者寒热虚实辨证施治，在结直肠癌治疗的始终秉持着运中焦脾胃，调肝肺气机的原则，晚期不忘补火益水；以调整脏腑气机为本，促人体一气周流通畅，达到扶正以祛邪，邪去正自安，抗癌解毒之功。

4  验案举隅

患者，男，75岁， 2020年1月18日初诊。主诉：大便次数增多伴有出血2个月，加重1周。现病史：20219年5月患者于国外，无明显诱因下出现体重减轻伴排便不规律，遂行肠镜检，发现直肠占位，结合活检病理考虑直肠腺癌。完善相关检查，排除禁忌于2019年10月行低位直肠癌Dixon术+末端回肠造瘘术，具体经过不详。因术后出现持续性腹部隐痛、胀痛，同年12月行回肠造瘘关闭术+肠粘连松解术，术后未行其他辅助治疗。自2019年12月术后，患者大便次数明显增多，日均20余次，伴里急后重，肛门疼痛肛周皮肤瘙痒、腹痛。刻下：大便日行20余次，便血,肛周溃烂伴灼热疼痛，口干口苦，纳差，乏力，腰酸，夜寐欠安，郁郁不乐，小便短黄，舌质暗红，苔薄白腻，脉细弦。查体：肛周溃烂，溃疡面色淡红，伴有少量黄色渗液，质稠，肤温略高，局部触痛（+）。辅助检查：病理提示直肠黏膜缺损，间质可见纤维组织增生伴急慢性炎细胞浸润，局灶可见黏液湖形成，未见肿瘤组织残留，符合内镜下黏膜切除术（EMR）术后改变；环周切缘均未见肿瘤组织；肠旁淋巴结4枚未见肿瘤；肠系膜下血管根部淋巴结纤维脂肪组织未见肿瘤组织。西医诊断：肠癌；中医诊断：肠蕈（脾虚气陷，湿久化热证）。处方：太子参15 g，干姜6 g，茯苓30 g，黄芪30 g，麸炒白术30 g，淮山药30，炒薏苡仁30 g ，砂仁6 g（后下），北柴胡9g，葛根15 g ，升麻6 g，炒白芍12 g ，土茯苓15 g，白花蛇舌草15 g，藤梨根15 g ，甘草12 g。14剂，每日一剂，水煎分早晚两次温服。

2020年2月1日 二诊：自诉服药后精神好转，服药物后再无便血，大便仍不成形，质黏，排便次数略有减少，日10余行，里急后重，腹痛之症明显缓解，胃纳欠佳，夜寐尚可；舌质暗红，苔白薄腻，脉细。原方加炒山楂炭15 g 、石榴皮15 g。14剂，煎服法同前。

2020年2月15日三诊：诉无便血、便成形、质软，便次明显减少，日行3~5次，无明显里急后重感，肛周破溃愈合，夜寐尚可，胃纳佳，舌脉同前，续三诊方14剂。

后患者因旅居国外未来我院随诊，2023年12月电话随访，患者诉常年以此方为底方于国外中医诊所抄方目前大便日1或2行，排便时无明显腹痛，便质成形，眠纳佳。

按语：患者年过古稀，直肠癌术后，虽疾病之标已去，但大耗中气。脾气亦为金刃之邪所伤，脾气虚陷，不能升举肝木，肝木下陷，陷于庚金之中，攻冲大肠，引起腹痛、里急后重；肝者体阴而用阳，肝气郁结，日久则生热，加之脾失健运，内生湿浊，湿热之邪，搏结于肠，损伤肠道结于肠腑，气血壅滞，伤络而腐肠，化为泻痢脓血。方取黄芽汤加减，培土泻水，固中土脾胃之气，燥土而拨转运之机。本例患者已有湿热之象，恐人参助湿生热，故易黄芽汤中人参为清补之太子参，取其生津而不助湿，扶正却不恋邪之性。加黄芪固中气，山药健脾气而治虚劳，炒白术补中燥湿，最益脾精、养胃气，砂仁降胃阴而下食，达脾阳而化谷，化湿以和胃；柴胡升肝脾之陷，葛根健脾以升清阳，升麻升提足太阴脾之清气；白芍味酸，入足厥阴肝，柔肝缓急以止痛，薏苡仁一物而三备，上清气而利水，下利水而燥土，中燥土而清气；脾虚无以运化水湿，日久化为郁热，蕴于下焦，土茯苓、白花蛇舌草、藤梨根苦寒，清利下焦湿热，逐肠中残留之癌毒。二诊时患者仍有排便次数增多之症，添酸温之石榴皮以助庚金收涩。胃纳欠香，加山楂炭消食以助中土运化，且化术后残留之瘀血。三诊时患者便质恢复正常，排便次数减少，生活质量明显改善，遂续前方14剂。结直肠癌的本质乃己土素虚，戊土不足，左升右降不及，导致中土虚弱，气血津液代谢紊乱，脏腑功能失职；肝失疏泄，肝气郁结，肝木克脾土，土虚则百病丛生；肾阳不足，肾气亏虚，温化无权，致水湿困脾，湿为阴邪暗耗脾阳，脾阳虚弱，中气升降失调；肺气虚损，金不生水，肾气不充，火不暖土，脾失健运，气血生化乏源。气的升降斡旋失常贯穿于结直肠癌的全过程，故治疗上注重中土运转、引一气归流，终获良效。

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 （略）