承天之道 察人之变

北京市鼓楼中医医院京城名医馆特需专家 张林军主任医师

第一部分阐述了谷雨节令之天机、气象、人象、易象、病机总纲，确立了丙午谷雨“春气以正，阳气布散，寒气时至”的天象特征，以及“阳衰为本，风寒为标，中气失运”的病机纲领，并拟定了主方升阳调中饮及四型化裁方药。然天道之运，必验于人身；气数之变，必形于脉证。病机既明，当辨其型；脉象既察，当审其异。故本卷承天之道，察人之变，以吾派“四论一法”为纲，详辨谷雨节令之病机与脉象，务使临证有据，用药无惑。

诗曰：

谷雨天机已洞明，升阳调中饮法成。

春气以正阳气布，寒气时至风寒生。

四型病机须明辨，脉证合参是枢键。

运中扶阳为总则，且看本篇论脉证。

一、谷雨病机——四论一法辨微

（一）总病因缘

《四圣心源》曰：“一切内外感伤杂病，尽缘土湿也。”谷雨节令，天地湿气渐盛。然如前卷所论，湿之为病，不在湿之多少，而在阳之盛衰。阳旺之人，湿随火化，不病；阳虚之人，湿遏火郁，乃病。

丙午之岁，岁水太过，中运水寒。司天少阴君火，二之气客气厥阴风木。风火相煽，乘土虚而内陷；水寒气盛，因阳衰而停留。故谷雨时节，病之标在风寒，病之本在阳衰，病之机在升降失常，病之根在中气虚弱。

《素问悬解·生气通天论》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固。”阳气者，如天之与日，失其所则折寿而不彰。谷雨时节，春气以正，阳气布散，本为升发之候。若阳气内虚，则风寒乘之，中气被困。故病机首重阳气之盛衰。

（二）四论一法要旨与谷雨运气为纲

1. 中气脏腑升降论

脾胃为后天之本，中气为二土之中心，乃升降之动力。脾主升清，胃主降浊。中气健运，则清阳上升，浊阴下降，四维得养，百骸皆安。中气衰败，则枢轴不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，诸病丛生。

谷雨时节，春气以正，阳气布散。中气当随春气而升，升降自如。若阳衰之体，中气虚馁，则清阳不升，故见头晕、乏力、便溏；胃气不降，则浊阴上逆，故见脘痞、嗳气、呕恶。丙午岁水太过，寒气加临，更遏阳气，中气被困，升降愈难。故治当以运中扶阳为首务。

2. 相火升降论

相火者，水中之火，藏于肾水，枢于胆木，用于三焦。当藏则藏，如龙潜渊；当升则升，如雷出地。相火安位，则阳气敷布，五脏得暖；相火失位，或上炎为躁，或下陷为馁。

谷雨时节，春气升发，相火当随木气而升，助阳气布散。若阳衰水寒，相火不能秘藏于肾水之中，或浮越于上，则心烦失眠、口舌生疮；或郁陷于下，则遗精带下、泄泻不止。故治当以温肾潜阳、引火归元为法。

3. 六经气化机象论

六经者，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴也。六经气化，各有所主。病在某经，即治某经，然必顾护中气，乃为万全。

谷雨时节，风寒客邪，先犯太阳；中气虚馁，太阴经气不运；阳衰水寒，少阴经气不藏；风木加临，厥阴经气不达。分经用药，各司其属，然必以顾护中气为本。

4. 中气扶阳论

阳盛则壮，阴盛则病。扶阳之道，不在峻补，而在通阳。使阳气敷布而不耗散，阴寒退散而不复聚。

谷雨养生，首重扶阳。扶阳之法，当以温通为要。干姜、桂枝温通中阳；茯苓、白术、砂仁运化湿浊。使阳气布达，中气自运，升降复常。

5. 气血辨证法

气为血帅，血为气母。调气即是和血，和血亦是调气。病在气分者，治气为主；病在血分者，治血为先。

谷雨时节，病多在气分，阳气不布、中气不运为患，尚未及血。若久病不愈，或素有瘀血，则当兼顾血分。白芍养血和营，体现气血同治之旨。

（三）丙午年谷雨四型病机（以四论一法详析）

1. 寒湿困中型

病因病机：阳虚之体，岁水太过，寒气加临；春末余寒未尽，寒湿之邪乘虚而入。中阳被困，运化失职。

四论一法阐释：

· 中气论：脾阳不升，清阳下陷，故大便溏泄；胃气不降，浊阴上逆，故脘痞呕恶。

· 相火论：相火因寒湿所遏，不得宣通，郁于中焦则化热。

· 六经论：太阴为病，腹满而吐，食不下，自利益甚。

· 扶阳论：当温运脾阳，散寒化湿。

· 气血论：病在气分，寒湿为患，尚未及血。

证候：脘腹痞满，食欲不振，大便溏薄或黏腻不爽，肢体困重，畏寒怕冷，舌淡胖苔白腻，脉濡缓。

治则：温中散寒，运脾化湿。

2. 木郁乘土型

病因病机：春木当令，阳气布散。若中气素虚，木气疏泄太过，横逆犯土；或因情志不遂，肝气郁结，乘克脾胃。

四论一法阐释：

· 中气论：中气虚则木乘，当先实中宫。

· 相火论：乙木郁陷则相火不能秘藏。

· 六经论：厥阴为病，气上冲心；少阳为病，口苦咽干。

· 扶阳论：当疏木达郁，兼顾中气。

· 气血论：病在气分，久而及血则成瘀。

证候：胁肋胀痛，善太息，情绪不宁，嗳气频作，纳呆腹胀，舌淡红苔薄白，脉弦。

治则：疏肝理气，运中和胃。

3. 阳虚感寒型

病因病机：岁水太过，寒气流行。阳衰之人，卫外不固，风寒之邪乘虚侵袭。

四论一法阐释：

· 中气论：中气虚馁，卫外不固，风寒易侵。

· 相火论：阳衰水寒，相火不藏。

· 六经论：太阳为病，头项强痛而恶寒。

· 扶阳论：当辛温解表，兼温中阳。

· 气血论：病在气分，风寒外袭。

证候：头痛身痛，恶寒发热，鼻塞流涕，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉浮缓或浮紧而缓。

治则：疏风散寒，温中助阳。

4. 上热下寒型

病因病机：丙午岁水太过，寒水下盛；少阴司天，虚火上浮。阳衰之人，下焦虚寒，虚火炎上。

四论一法阐释：

· 中气论：戊土不降则虚火上逆，己土不升则寒湿下注。

· 相火论：寒水下盛，不能藏火，虚火浮越。

· 六经论：少阴为病，心烦不得卧。

· 扶阳论：当温下寒、潜上浮，引火归元。

· 气血论：久则伤阴耗气。

证候：心烦失眠，口舌生疮，咽干目赤，轰热汗出；腰膝酸软，畏寒肢冷，大便溏薄。舌尖红苔薄白，脉沉细或虚数。

治则：温肾潜阳，引火归元，调和中气。

（四）谷雨病机要诀

总诀：

谷雨病机阳为本，阳衰风寒是为标。

寒湿困中脾不运，木郁乘土胁胀连。

阳虚感寒风邪客，上热下寒虚火炎。

四论一法参详审，运中扶阳为先鞭。

分型要诀：

寒湿困中腹满胀，便溏黏腻肢体沉。

木郁乘土胁肋痛，太息嗳气纳呆频。

阳虚感寒身痛热，神疲乏力脉浮缓。

上热下寒心烦躁，失眠口疮腰膝酸。

二、谷雨脉象精微与证候错综辨

（一）总论

《素问悬解·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进……代则气衰，细则气少，涩则心痛。”

脉象者，气血之先形，阴阳之征兆。谷雨节令，天地之气交变，人体之脉亦随之而应。或从时令而旺，或因病邪而变。脉证合参，乃能洞悉病机。

（二）四时脉体与谷雨平脉

春脉如弦。《素问悬解·玉机真藏论》曰：“春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦。”谷雨为春末，肝木之气当旺，故平人脉当微弦。

丙午之岁，岁水太过，寒气加临，脉当兼沉；二之气风木为客，脉当兼浮。谷雨平人脉象：微弦而略浮，不紧不数。

（三）四型脉象详解

1. 寒湿困中型

脉象：右关濡缓，或沉细，按之无力。左关可略弦，寸尺沉迟。

舌象：舌淡胖苔白腻，或水滑。

证候要点：脘痞纳呆，肢体困重，便溏畏寒。

脉药对应：右关濡缓为寒湿困脾，当温中化湿汤中重用苍术、厚朴、干姜；沉细为阳气不足，当加桂枝、炙甘草；舌苔白厚腻为湿浊内盛，当加藿香、砂仁；寸尺沉迟为下焦虚寒，当加补骨脂、肉桂。

2. 木郁乘土型

脉象：左关弦，右关弱。或两关俱弦而右关按之不足。

舌象：舌淡红或偏暗，苔薄白或薄黄。

证候要点：胁胀太息，情绪不宁，纳呆腹胀。

脉药对应：左关弦为肝气郁滞，当疏木达郁汤中重用柴胡、香附、川芎；右关弱为中气虚馁，当加茯苓、白术、炙甘草；舌暗为气滞及血，当加当归、白芍。

3. 阳虚感寒型

脉象：寸口脉浮缓，或浮紧而缓。尺脉沉迟。

舌象：舌淡苔薄白。

证候要点：头痛身痛，恶寒发热，神疲乏力。

脉药对应：脉浮缓为风寒外束，当助阳解表汤中重用桂枝、防风、生姜；脉浮紧而缓为风寒较甚，可加羌活；尺脉沉迟为下焦虚寒，当加肉桂、补骨脂。

4. 上热下寒型

脉象：寸口虚数，尺脉沉迟。左尺尤弱。

舌象：舌尖红，苔薄白。

证候要点：心烦失眠，口疮，腰膝酸软，畏寒肢冷。

脉药对应：寸口虚数为虚火上浮，当温肾潜阳汤中加黄连、阿胶、肉桂；尺脉沉迟为下焦虚寒，当加补骨脂、淫羊藿；左尺尤弱为肾精不足，当加熟地、山茱萸。

（四）脉象鉴别要诀

脉象 主病 鉴别要点 对应方药

右关濡缓 寒湿困脾 按之无力，兼见脘痞便溏 温中化湿汤

左关弦 肝气郁滞 按之有力，兼见胁胀太息 疏木达郁汤

寸口浮缓 风寒外束 按之无力，兼见头痛身痛 助阳解表汤

寸口虚数 虚火上浮 按之无力，兼见心烦失眠 温肾潜阳汤

尺脉沉迟 下焦虚寒 按之冰冷，兼见腰膝酸软 各方加补肾药

（五）证候错综辨

谷雨证候，虽有四型之别，然临床所见，多错综并见。寒湿困中与木郁乘土常并见——脾寒湿则肝郁，肝郁则脾更寒。阳虚感寒与寒湿困中常并见——风寒外束，中阳被困。上热下寒可兼见诸证——寒水于下，虚火上浮，中气不运。

脉证合参之法：

· 外有风寒表证（头痛身痛、恶寒），内有寒湿里证（脘痞便溏），脉浮缓而右关濡缓——当助阳解表汤合温中化湿汤加减

· 上热（心烦失眠、口疮）与下寒（腰膝冷痛、便溏）并见，寸口虚数尺沉迟——当温肾潜阳汤

· 胁胀腹痛并见，左关弦右关弱——当疏木达郁汤

· 诸证兼见神疲乏力、舌淡脉弱——各方均加黄芪、党参以扶阳益气

（六）谷雨脉象要诀

总诀：

谷雨春气正当时，脉当微弦应天机。

右关濡缓寒湿困，左关弦甚木郁之。

寸口浮缓风寒客，寸口虚数虚火奇。

尺脉沉迟下焦冷，脉证合参辨细微。

分部要诀：

左寸虚数上焦火，左关弦甚肝木郁。

左尺沉迟下焦寒，右寸浮缓表风寒。

右关濡缓脾寒湿，右尺沉细命门虚。

四型要诀：

寒湿困中濡缓见，木郁乘土左关弦。

阳虚感寒浮缓现，上热下寒尺沉迟。

舌脉合参要诀：

舌淡胖苔白腻，脉濡缓——寒湿困中，温中化湿汤

舌淡红苔薄白，脉弦——木郁乘土，疏木达郁汤

舌淡苔薄白，脉浮缓——阳虚感寒，助阳解表汤

舌尖红苔薄白，脉虚数尺沉——上热下寒，温肾潜阳汤

三、第三部分内容预告

诗曰：

四论一法辨病机，寒湿木郁阳虚微。

上热下寒虚火动，脉证合参不可违。

濡缓寒湿弦主郁，浮缓风寒虚数奇。

舌脉相应药随证，运中扶阳是总归。

本文以吾派“四论一法”为纲，详辨谷雨节令之病机变化，分述寒湿困中、木郁乘土、阳虚感寒、上热下寒四型病机，详论脉象精微与证候错综辨法，并立脉药对应、舌脉合参之法。四论一法贯始终，脉证合参乃能洞悉病机；舌脉相应方可药随证变。凡谷雨病机脉象之辨，已备于此。

第三部分将述谷雨针推外治之法——针刺、艾灸（含泥灸、丁桂散灸、药熏蒸气灸）、耳穴、推拿按摩整骨、刮痧、火罐、薰蒸、泡脚等外治法。外治诸法，辅翼汤药，内外合治，相得益彰。详述各法之适应症、治则、主穴配穴、操作手法、四论一法对应，并附要诀。

诗曰：

病机脉象已分明，方药立法有准绳。

升阳调中饮为底，四型化裁各有灵。

外治诸法辅汤药，针灸推拿效更奇。

内外合治调枢轴，且看下篇外治行。

北京市鼓楼中医医院京城名医馆张林军主任医师

                  谨撰于时维公元二〇二六年四月二十九日