北京市鼓楼中医医院京城名医馆特需专家 张林军主任医师

前部既明丙午小满天行两火，亢阳浮越于上，寒气内伏于下，中气虚馁于中，南北气候各异。然天道虽远，人身切近。天行之气必应于人而发病，故本卷承天之道，察人之变，详究病机，精辨脉证。

本卷以四论一法为纲，析丙午小满“亢、虚、郁、寒”四字病机；分经论六气之变；明气血深浅之辨；示脉象精微与证候错综。使学者知上热下寒为本年最典型证型，治当清上温下、运中安相。

诗曰：

上卷天机已具陈，此篇病脉细推论。

四字病机亢虚郁，上热下寒最当真。

丙午小满病机与脉证辨微

一、承天道以立人极，秉气化而究病机

丙午小满，两火相合，病机之要在于“亢、虚、郁、寒”四字。亢者，两火相煽，相火浮越于上；虚者，火盛耗气，中气亏虚于中；郁者，热壅气机，升降失常；寒者，水运寒气内伏，下焦虚寒。四者相因，亢则愈虚，虚则愈亢，寒热错杂，升降失常。

《素问悬解·至真要大论》云：“谨候气宜，无失病机。”丙午小满，气宜在两火相合，病机在亢阳浮越与下焦虚寒。治当谨守此机，不可妄投苦寒戕伐中阳，亦不可过用辛热助长炎威。

二、丙午年小满病机——四论一法辨微

1. 总病因缘：阳气为本论

《素问悬解·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”丙午小满天行两火，人体阳气应之而亢。若阳气素虚，则天行虽热，其阳亦不能充，反见阳虚诸症。若阳盛之体，则易被天阳引动，亢而为害。丙午年尤当注意：阳亢者清之潜之，阳虚者温之补之，不可概用寒凉。

2. 持中气、运四维——中气斡旋、水火立极、中气升降为枢论

《四圣心源》云：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆。”丙午两火相合，火盛则土燥。然热盛耗气，中气反虚。中气虚则轴运无力，四维周流受阻。脾土不升则清阳下陷，胃土不降则浊阴上逆。故虽无湿困，亦有升降失常之变。治当运中安相，先固中轴。

3. 调升降、安相火——相火升降论

小满主气少阳相火，客气少阴君火，两火相煽，相火极易浮越。相火者，水中之火，藏于肾，化于胆，降于三焦。今两火相加，相火不安其位，逆而上炎，则见心烦失眠、口舌生疮、咽痛目赤、头面烘热。甚则火盛动血，鼻衄、吐血、牙龈出血。若素体阳虚，或水运寒气内伏，则下焦虚寒，相火不升，腰膝冷痛、少腹凉、夜尿频多；或成上热下寒证。相火郁遏者亦有之，湿遏热伏，口苦咽干，寒热往来。

《四圣心源·少阳相火》云：“三焦之火，随太阳膀胱之经下行，以温水脏。相火下蛰，水脏温暖而水腑清利。”丙午年相火浮越，不能下蛰，故水脏不温，下焦虚寒。

4. 抓主证、化六气——六经气化机象论之分经病机

太阳经：丙午阳气外浮，太阳主表，毛孔开泄，易感风热。发热汗出，恶风，脉浮数。兼湿者见身重。

阳明经：相火不降，易入阳明。胃腑燥热，大渴引饮，大汗出，脉洪大（白虎汤证）。若燥热伤津，便秘口干。

少阳经：两火加临，少阳郁热尤多。口苦咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕。

太阴经：丙午火盛土燥，太阴湿困不显。然热盛耗气，中气反虚，可见神疲乏力、纳呆食少。

少阴经：下焦水火同宫。心火上炎（心烦不寐）与肾水寒凝（但欲寐，四肢厥冷）并见，上热下寒证最典型。

厥阴经：寒热错杂，上热下寒。消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食。

5. 气血辨证法——察其深浅

丙午小满，热盛入血之变尤当警惕。气分热盛则见高热、烦渴、脉洪大；热入血分则见发斑、吐衄、舌绛。南方湿盛，气分湿热缠绵；北方燥盛，血分燥热易生。治当清气凉血，防患于未然。

丙午病机要诀：

丙午两火气血燔，气分热盛石膏餐。

若不解散入血分，丹皮生地犀角安。

南方湿滞气分郁，北方燥热血分干。

持中安相为根本，气血两清莫迟延。

诗解： 首句言丙午两火相加，气血俱热。次句“气分热盛石膏餐”指气分大热当用石膏、知母清气。三四句谓热若不解，则入血分，当以丹皮、生地、犀角（水牛角代）凉血散血。五六句分述南北差异：南方湿盛，气分郁滞；北方燥胜，血分津干。末二句强调无论气血何证，皆须以“持中安相”为根本，且清气凉血当及时，不可延误。

三、丙午小满脉象精微

小满脉本浮洪，丙午年两火相加，脉当浮洪而数。两寸洪大而数为热在上焦心肺；右关虚数无力为中气虚馁（若纯实无虚则六脉洪数有力）；左关弦数为肝胆火旺、风火相煽；右寸浮涩为燥热伤肺、津液亏耗；尺部沉迟为下焦虚寒，或沉数为热耗肾阴。真脏脉见但钩无胃者危。

丙午小满脉象要诀：

丙午小满脉洪数，两寸浮大火炎燔。

右关虽数中虚候，左关弦数风火煽。

右寸浮涩燥伤肺，尺部沉寒热耗干。

钩无胃气心绝候，脉证相逆仔细看。

诗解： 丙午小满脉象洪数，两寸浮大主心肺火炎；右关数而无力乃中气虚；左关弦数为肝胆风火；右寸浮涩为肺燥津亏；尺脉或沉寒或沉数示下焦虚寒或肾阴被耗；真脏脉“但钩无胃”为心气绝；脉证相逆当细辨虚实。

四、丙午小满证候错综

丙午小满，证候错综复杂，以上热下寒最为多见。身热面赤、心烦口渴（上热）而腰膝冷痛、大便溏薄（下寒）。其脉寸浮数、尺沉迟。此乃中气不运、升降失常之象，非阴阳格拒之危证。治当清上温下，运中安相。此外，表里同病、虚实夹杂、燥湿相兼亦不少见，临证当细辨之。

丙午小满证候要诀：

上热下寒中气愆，心烦面赤腰膝寒。

寸浮尺迟升降滞，清上温下运中安。

表里虚实燥湿兼，临证细辨莫等闲。

诗解： 首句言上热下寒证源于中气不运；次句列主症：心烦面赤为上热，腰膝冷痛为下寒。三四句述脉象寸浮尺迟、升降失常，治当清上温下、运中安相。末二句提醒尚有表里同病、虚实夹杂、燥湿相兼等证，临证需仔细辨析。小满脉本浮洪，丙午年两火相加，脉当浮洪而数。两寸洪大而数为热在上焦心肺；右关虚数无力为中气虚馁（若纯实无虚则六脉洪数有力）；尺部沉迟为下焦虚寒，或沉数为热耗肾阴。真脏脉见但钩无胃者危。

第三部分内容预告

本部阐丙午小满病机以亢阳浮越、中气亏虚为核心，证以上热下寒最为多见。脉见洪数而右关虚、尺沉迟。治当清上温下，运中安相，不可概施寒热。丙午小满病机脉证既明，当立治法，设方药，故第二部分承上启下，明处方之机，立清心运中饮为主方，分型论治，随证化裁。

诗曰：

病机既明立下方，清心运中主法良。

膏知连芩清气热，柴夏姜苓运中乡。