北京市鼓楼中医医院京城名医馆特需专家 张林军主任医师

    第二部分既详丙午小满病机脉证，知亢阳浮越、中气虚馁、上热下寒之变。然病机既明，当立治法；证候既辨，当设方药，故本部分承上启下，秉四论而制良方：先列丙午小满主症五型，次立“清心运中饮”为主方，详析方解、主药、对药、十八字诀配伍。再按五型化裁，随证加减。后附各科主症加减及主治总诀。使学者临证有方可循，用药有法可依。

诗曰：

前卷病机已剖分，此篇用药妙通神。

清心运中为总剂，五型化裁各有因

丙午小满证治方药全鉴

一、丙午小满主症与证候群

丙午小满，两火相合，常见以下主症及证候群：

二、丙午小满主方——清心运中饮

1、立方之旨

丙午小满，两火相合，亢阳炎上，中气虚馁，下焦虚寒。吾派以加味柴胡桂枝鳖甲汤为基础，合《四圣心源》治少阳相火之柴胡芍药汤、治少阴君火之黄连丹皮汤、治阳明燥金之百合五味汤、治太阳寒水之苓甘姜附汤之意，立“清心运中饮”。以“清上、运中、潜下、润燥、温肾”五法并用，使亢阳得潜，中气得复，升降得调，燥湿得济，寒热得和。

2、方药组成

柴胡、黄芩、黄连、法半夏、人参、炙甘草、茯苓、白术、砂仁、陈皮、生石膏、知母、白芍、麦冬、生地、丹皮、生牡蛎、鳖甲、肉桂、生姜、大枣。

诸药用量，当审病势之浅深、正气之盛衰、六气之偏胜、气血之凝滞，随证增损，不可胶执成方。盖病有高下，位有深浅、体有强弱，药量之大小，犹权衡之轻重，过则诛伐无过，不及则养寇遗患。倘预为定格，框其铢两，是使临证者守株待兔，安能应机于仓卒？且丙午两火相合，亢阳浮越，中气馁弱，上热下寒，其变不一。或六气偏胜，火炽则膏、知、连、芩非重不效；湿盛则苓、术、砂、蔻非轻不达。或气血凝滞，瘀热互结，则丹、地、芍、蛎非兼不除；血燥津枯，则麦、味、生地非润不濡。更有真寒假热、真热假寒之变，若误投寒热，妄施轻重，则虚虚实实，祸不旋踵。是以量宜之妙，存乎一心，因证而施，随机应变。此不预设剂量之微意，诚恐画地为牢，反失活法也。学者当深体此旨，临证权衡，方为得之。

3、方解——四论一法诠解

①以黄芽汤变法持中气：茯苓、白术、炙甘草、砂仁、人参、生姜、大枣。因丙午火盛，去干姜之辛热，易以白术健脾，参、草、枣补中，砂仁醒脾，生姜和中。中轴得固，升降有枢。

②以柴胡芍药汤和少阳、降相火：柴胡、黄芩、法半夏、白芍、党参、甘草、生姜、大枣。柴胡疏达少阳，黄芩清泄郁火，半夏降逆，白芍敛阴。使少阳枢机得转，相火不郁。

③以黄连丹皮汤清心凉血：黄连、白芍、生地、丹皮。黄连清心泻火，白芍敛阴，生地凉血，丹皮散血。丙午君火亢盛，易入血分，故以此方清心凉血，防热入血分。

④以百合五味汤润肺生津：石膏、知母、麦冬、五味子。石膏、知母清气分大热（白虎汤意），麦冬润肺生津，五味子收敛耗散之气。丙午火克肺金，燥热伤津，故以此方润燥清热。

⑤以苓甘姜附汤意温下寒：肉桂、茯苓、甘草。原方干姜、附子辛热，恐助火亢，故易以肉桂引火归元，配合茯苓、甘草通阳利水，兼温下焦。

⑥以加味柴胡桂枝鳖甲汤潜降浮阳：柴胡、白芍、五味子、生牡蛎、鳖甲。柴胡升发，白芍、五味、牡蛎、鳖甲酸敛咸寒，潜纳浮越之相火。

4、主药精解

石膏、知母（《长沙药解》）：石膏“清金泻热，止渴除烦”，知母“清肺润燥，泻火除烦”，白虎汤之意，清气分大热。

黄连、黄芩（《长沙药解》）：黄连“清心泻火”，黄芩“清胆经之郁火”，苦寒直折，清上焦火热。

麦冬、生地（《长沙药解》）：麦冬“清肺润燥，生津止渴”，生地“凉血滋肝，清风润木”，增液润燥。

柴胡、白芍、牡蛎、鳖甲：柴胡疏肝，白芍敛阴，牡蛎鳖甲潜阳，共奏安相火之功。

肉桂：引火归元，为治上热下寒之要药。

5、对药、角药配伍精义

石膏+知母：清气分大热，白虎汤核心。

    黄连+黄芩：清心泻火，清胆泄热。

    麦冬+生地：润肺滋肾，增液生津。

柴胡+白芍：一散一收，调肝安相。

五味子+牡蛎：酸收咸镇，潜纳浮阳。

黄连+肉桂：交泰丸，交通心肾。

6、十八字诀配伍诠解

持中气、运四维：党参、白术、茯苓、甘草、砂仁、生姜、大枣补中运轴，使中气健旺，此为持中气之基。运四维者，非独疏肝清肺，凡升降出入皆属之：柴胡、白芍疏肝，石膏、知母、麦冬清肺润燥，丹皮、生地凉血清肝，半夏、生姜降胃，肉桂、砂仁达肝，黄连、白芍清君相二火，茯苓、白术运脾。中气得固则四维自运，四维周流则中气愈健，二者相辅相成，共成一气周流之机。

调升降、安相火：柴胡升清，半夏降浊，升降复则枢机自转；黄连、黄芩清泻亢盛之火，白芍、五味子、牡蛎、鳖甲酸敛咸寒潜纳浮阳，肉桂引火归元。升降调则相火自然安位，相火安则升降出入有序，二者本为一源，不可分割。

抓主症、化六气：心烦失眠用黄连、栀子，干咳用麦冬、五味子，口疮用黄连、黄芩——此抓主症以辨六气之偏；火盛用石膏、知母、黄连、黄芩，燥胜用麦冬、生地，湿胜用茯苓、白术、砂仁，上热下寒用肉桂、附子——此化六气以复升降之常。抓主症为辨证之眼目，化六气为施治之准绳，二者相须为用，方契“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之旨。

7、主方要诀

丙午清心运中饮，两火相合用此斟。

膏知连芩清气热，麦地丹皮润燥阴。

柴夏姜苓运中轴，参草枣砂护中珍。

白芍五味蛎鳖潜，肉桂引火归元音。

首句标立方名。次句言此方专为丙午两火相合而设。三句“膏知连芩”清气分之热；四句“麦地丹皮”润燥凉血。五句“柴夏姜苓”运中焦之轴；六句“参草枣砂”护中州之正气。七句“白芍五味蛎鳖”酸敛咸寒，潜纳浮阳；末句“肉桂”引火归元，使水火既济。全方清上、运中、潜下、润燥、温肾五法并用。

三、丙午小满化裁方

1. 相火亢盛型（无下寒）

主症：心烦不寐，口舌糜烂，咽痛目赤，尿赤便秘，舌红绛，脉洪数。

方药：清心运中饮去肉桂、人参（或减量），加栀子、连翘、竹叶。石膏加至30-60-80克。

加减：衄血加白茅根、侧柏叶；便秘加生大黄。

2. 上热下寒型（丙午年多见）

主症：心烦失眠，口舌生疮（上热），腰膝冷痛，小腹凉，便溏（下寒），脉寸浮数尺沉迟。

方药：清心运中饮加重肉桂至6g，加附子、干姜。去石膏、知母、丹皮（或减量）。

加减：便溏甚加炮姜、肉豆蔻；腰冷甚加葫芦巴、狗脊。

3. 气阴两伤型

主症：身热汗出，气短乏力，口干咽燥，舌红少津，脉虚数。

方药：清心运中饮去肉桂、丹皮，减石膏、知母、黄连、黄芩用量或不用；加西洋参、山茱萸。

加减：汗多加浮小麦、麻黄根；口渴甚加石斛、芦根。

4. 燥热伤肺型

    主症：干咳少痰，咽干鼻燥，胸痛咯血，舌红少苔，脉细数。

方药：清心运中饮减柴胡、黄芩、半夏，加百合、桑叶、枇杷叶、川贝。重用麦冬、生地、五味子。

加减：咯血加白茅根、侧柏叶、阿胶。

5. 湿热交蒸型（南方多见）

主症：身热不扬，脘痞身重，口渴不欲饮，舌苔黄腻，脉濡数。

方药：清心运中饮减生地、麦冬、五味子之滋腻；减石膏、知母之寒凉；去肉桂炒防助热；重用茯苓至30克，加薏苡仁、白蔻仁、厚朴、藿香、佩兰、滑石。

四、各科主症通用加减

失眠：加黄连、肉桂（交泰丸）；或酸枣仁、远志、当归。干咳：加桑叶、枇杷叶、沙参、川贝。衄血：加白茅根、侧柏叶。小便赤涩：加淡竹叶、白茅根、车前草。便秘：加生白术、玄参、麦冬（增液汤）；或生大黄（后下）。眩晕：加天麻、钩藤、石决明；或白术、泽泻（痰湿）。

五、小满主治总诀

丙午两火相煎迫，清心运中第一方。

膏知连芩清气热，麦地丹皮润燥良。

柴夏姜苓运中轴，参草枣砂护胃阳。

白芍五味蛎鳖潜，肉桂引火归元乡。

火亢去桂加栀翘，上热下寒附姜襄。

气阴两伤西洋参，燥热百合桑杏尝。

湿热交蒸薏蔻藿，南北岁运细参详。

十八字诀灵活用，丙午小满寿而康。

此为全篇方药总诀。首二句标主方。三四句分述清气、润燥之药。五六句分述运中、护中之品。七八句分述潜阳、引火之味。九至十二句分述五型化裁：相火亢盛去桂加栀翘；上热下寒加附姜；气阴两伤加西洋参；燥热伤肺加百合桑杏；湿热交蒸加薏蔻藿。十三句提醒要结合南北气候、岁运司天细参。末句总言十八字诀灵活运用，则可得健康长寿。

第四部分内容预告

丙午小满主方清心运中饮，融清上、运中、潜下、润燥、温肾五法。五型化裁随证应变，各科加减各有专药。临证当审六气偏胜、气血凝滞，因证施量。内治既备，当参外治，故第四部分由内及外，明针、灸、刮痧、导引、泡脚诸法，辅翼汤药，共奏全功。

诗曰：

方药如兵贵神速，内服汤液调脏腑。

更有外治佐其功，针灸导引效更著。

乾隆五品御医黄元御妙悟岐黄