张某，女，六旬又四，甲辰年冬月十九（2024年12月19日）诊，胃癌术后两月并发肠结，病理示：胃窦体交界处低分化腺癌（混合型），浸润全层伴淋巴结转移（pT3N2M0 ⅢA期），术后合并不完全性肠梗阻，兼见食管静脉瘤、高血压、肝功能不全等宿疾。

    中轴失运，脾陷胃逆而湿食壅滞中焦，故及食后痛甚、嗳气矢气、苔厚腻（见图7）；肝脾下陷则清气不升致痰湿瘀浊阴郁陷而盘踞致小腹疼痛、便溏乏力、神疲纳呆、脉无力；肺胃上逆而津液不布则口干不欲饮，浊气熏蒸则口臭粘腻而苔黄；土湿木郁，津血失布口干不欲饮，饮后胃脘胀痛加重且苔润；气血郁热，血瘀络阻，癌毒内结，舌暗苔黄腻、脉弦；诸症呈现一片中气衰，肝血不升，肺气不降，心火难下，肾水不上，呈土败四维失济而乖戾之局。此属中气衰败，土湿木郁而痰湿瘀之腑结证：其据有三：一为影像所见（右侧中腹部肠管气液平面）；二为症见空腹亦痛、且饮水及饭后加重，不通气感；三为舌象左根瘦陷、中间凹陷，此皆腑气不通、气血瘀结之候。

治则：健中燥土，升肝降胃，活血通腑，兼调四维。

处方：加味柴胡桂枝鳖甲汤合桃核承气化裁：柴胡15g，桂枝10g，鳖甲20g，砂仁10g，法半夏9g，白芍10g，白豆蔻10g，杏仁10g，炙甘草10g，茯苓20g，陈皮10g，丹皮10g，浙贝10g，桃仁10g，红花5g，九香虫10g，酒军3g，元胡10g，徐长卿15g，老鹳草15g。

方解：首重建中立极，药用砂仁、白蔻、茯苓、炙草共筑中极，温太阴而燥湿土，复其斡旋之能；土燥制水则相火自潜，乃扶阳之本。次以枢转四维，药用柴胡启厥阴风木，桂枝温太阳寒水，共举清阳以通左路；半夏降阳明胃逆，杏仁开太阴肺郁，贝母化胶结之痰，共导浊阴以通右路。三则安火化瘀，通腑散结：药用鳖甲为方眼，一降少阳相火，二搜经络癥结，三制温药之燥；芍药敛火养营；桃仁、红花破肠结瘀血；酒军导浊出下窍，深合“调升降、安相火、化积结”之旨。四则气血同调，药用九香虫、元胡行气开郁，徐长卿、老鹳草通络利湿，丹皮清瘀热，共解气血缠阻之困。

随证加减：乏力甚时加党参15g、黄芪20g，扶助中气以助中气斡旋；腹冷、便溏甚者加淡附片6g、川椒3g，温肾暖中以助土德；口粘、苔腻甚者参入甘露消毒丹意，加滑石15g、茵陈10g、藿香10g以清化湿浊；脘痞闭塞不通时仿半夏泻心汤意加黄连5g、干姜6g， 辛开苦降以开痞结；胃痛固定不移时加丹参15g、檀香6g则含丹参饮达脾行瘀，稳定期则伍用菝葜30g、冬凌草20g、壁虎6g等抗癌解毒专药使攻邪而不伤正。

转归：调治岁半，中气渐复，脾升胃降，肝血得疏，肺气能布。浊瘀化而痛胀除，湿火退而口粘消，食欲复而体力增，舌苔转黄厚为薄白（见图8）。复查显示肿瘤标志物恢复正常，影像学稳定，故癥结消而诸症平。此非峻药攻癌之功，实乃“中气轮转，四维复常，相火得位” 之效。今癥结虽消，仍当恪守黄氏“中气轮转”之训，续以温中化浊，防其微杜其渐，以期长治久安。

按语：此案体现了在复杂危重病情中，以黄元御医学心法为指导，以“持中气运四维，调升降安相火，抓主症化六气”为思辨体系，通过动态辨证、灵活用药，实现人体气机圆运动与器质病变的良性互动，为中西医结合治疗肿瘤提供了可资借鉴的思路。